Disfagia

Deglutizione difficile

La deglutizione richiede proprietà motorie come la forza, la precisione, la velocità e la coordinazione.

LE CAUSE possono essere:

• NEUROLOGICHE: trauma cranico, ictus, …
• STRUTTURALI: tumori orofaringei, …
• MIOPATICHE: sclerosi multipla, …
• IATROGENE: effetti collaterali di terapie farmacologiche, …
• INFETTIVE: botulismo, …
• METABOLICHE: Morbo di Wilson, …                                                                                

Fattori di rischio sono:

• un livello di coscienza alterato
• Ridotte capacità cognitive
• Intubazioni per lunghi periodi
• Età avanzata
• Farmaci (neurolettici, sedativi)
• Iperestensione del collo

Incidenza fra DISFAGIA E POLMONITE

La Disfagia è presente nel 60% degli anziani; è causa di morte per il 40% in persone affette da ictus. La Polmonite colpisce gli anziani, pazienti vegetativi, disfagici e pazienti istituzionali. La disfagia è un problema che può avere delle conseguenze serissime, se non è riconosciuto e trattato con molta attenzione da persone esperte.

La valutazione clinica: una valutazione clinica standardizzata al letto del paziente (Bedside Assessment) dovrebbe essere effettuata da un professionista competente nella gestione della disfagia (di norma il logopedista). La valutazione clinica della deglutizione richiede un esame obiettivo accurato.

Nei pazienti con disfagia devono essere valutate sempre le abilità comunicative, le funzioni cognitive e le capacità decisionali. Si dovrebbe esaminare, in particolare: Il livello di coscienza e consapevolezza. La competenza labiale, la motilità linguale e del palato molle, l’entità della scialorrea, i riflessi della tosse e vomito, il pattern respiratorio, la qualità della voce.

Si raccomanda che sia eseguita da un medico o da un logopedista esperto Consensus 2010.

La valutazione strumentale: è effettuata generalmente dal medico, foniatra, radiologo, otorino in collaborazione con il logopedista. Utile per valutare con strumenti, l’integrità delle strutture coinvolte nella deglutizione e il fisiologico funzionamento degli effettori.

Obiettivo del trattamento Logopedico è il raggiungimento di una deglutizione funzionale,  garantire adeguata nutrizione, idratazione ed assunzione di farmaci per bocca. Riducendo al minimo il rischio di aspirazione.

COME SI MANIFESTA?

• tosse durante o dopo la deglutizione (o addirittura dopo il pasto)
• eccessiva lentezza nell’assunzione dei cibi
•  voce (o tosse) “gorgogliante”
• mancanza di appetito
•  calo di peso
•  frequenti infezioni polmonari
• febbre
• assenza deglutizione volontaria
• schiarimenti di gola frequenti

Si può andare in contro con estrema facilità a:

• Aspirazione e ab ingestis (l’andare di traverso) del cibo o di liquido nelle vie aeree
• Broncopolmonite come conseguenza dell’aspirazione del cibo nelle vie aeree
• Denutrizione e conseguente debilitazione del paziente
• Disidratazione del soggetto in quanto la sostanza liquida rappresenta lo scoglio più difficile da arginare.

Intervento Logopedico

Esercizi per il controllo del respiro. E ’ necessario impostare nel paziente un CONTROLLO VOLONTARIO del proprio respiro per prevenire inspirazioni durante l’atto deglutitorio.

Alcuni esempi:

• Esercizi sulle prassie (linguali, labiali, mandibolari etc.) per riabilitare la capacità masticatoria.
• Esercizi per le labbra. Rinforzo della muscolatura x una maggiore gestione del cibo sia esso liquido o solido all’interno della cavità orale Esercizi di soffio (soffiare dentro l’acqua con una cannuccia, spostare pezzetti di carta, spegnere una candela) Fischiare.
• Esercizi per la lingua: sequenze composte da più movimenti, movimento della lingua dall’avanti all’indietro accarezzando il palato duro, mantenimento della posizione più arretrata per qualche secondo, articolazione di fonemi apico-alveo-dentali (T, D, N), esercizi di diadococinesia e sequenzialità (L, R), esercizi con lecca lecca o bastoncini di liquirizia, stimolazioni gustative con piccolissime quantità di alimenti e sapori diversi. Movimenti per allenare la base della lingua.
• Gestione dei riflessi (a es. grugno o suzione): se in eccesso, cercare di non elicitarli con detensione muscolare; stimolarli, se in difetto, ma solo se è l’unica possibilità di alimentazione (a es. riflesso di suzione.)
• Esercizi mandibolari: chiusura, protrusione, retrazione, lateralizzazione, rotazione mandibolare
• Esercizi con alimenti di varia consistenza da masticare sia a dx/sx.
• Nelle lesioni periferiche: tecniche di facilitazione della contrazione muscolare secondo il metodo Kabath, allungamento del muscolo e successiva contrazione o successivo movimento contro resistenza
• Esercizi per il velo
• Esercizi d’inspirazione
• Esercizi di articolazione
• Esercizi per la faringe
• Esercizi per la laringe

Movimenti e tecniche deglutitorie: due esempi Deglutizione Sopraglottica – Trattenere il fiato prima di iniziare la deglutizione, mantenere l’apnea; eseguire un colpo di tosse alla fine della deglutizione. Manovra di Mendelssohn – Deglutire mantenendo manualmente l’elevazione per pochi secondi, fino al termine della deglutizione successiva.

Per prevenire questi inconvenienti è importante mantenere:

• Una postura corretta
• Posizionamento del capo
• Mantenere il grado di attenzione e interrompere l’assunzione del pasto nel caso di stanchezza
• Non far parlare il paziente durante il pasto se non dopo averlo fatto tossire e deglutire a vuoto
• Non fare distrarre il proprio caro con la televisione o lettura durante il pasto
• Porsi più in basso della persona
• Rispettare i tempi della deglutizione
• il boccone a circa metà lingua, eventuale pressione sulla lingua
• evitare di riempire troppo la bocca e i cucchiai colmi.

DOPO IL PASTO: SEDUTO DA 20 A 60 MINUTI

I pazienti affetti da Disfagia possono sentirsi subito sazi davanti a un pasto completo. E’ consigliato proporgli porzioni ridotte con maggiore frequenza; i tre pasti possono essere suddivisi durante l’intera giornata. Condividete insieme a lui gli orari del pasto; li farà sentire meno passivi. Tenere sempre sotto controllo i sintomi di peggioramento e in caso di necessità avvisare subito il medico.

Osservare: mancato coordinamento tra masticazione e deglutizione;  ripetute deglutizioni per un piccolo boccone (se aumentano indice di stanchezza); residuo di cibo nelle guance che se non fatto notare potrebbe cogliere di sorpresa il paziente e andare di traverso; eventuali rigurgiti orali o nasali; presenza di starnuti durante o dopo l’alimentazione.

Scelta del cibo e le sue caratteristiche

Bisogna dare cibo adeguato alle capacità del soggetto. La scelta specifica dipendono dal tipo e grado di scompenso. Caratteristiche del cibo:

• consistenza (generalmente la consistenza migliore è quella di semiliquidi e semisolidi (gelati, creme, passati, omogeneizzati di carne\frutta, yogurt, purè, ricotta, formaggi cremosi, budino)
• scivolosità (NO a: riso asciutto o cibi secchi e stoppacciosi (es. carne a fettina; Si a: uso di olio, burro, sugo, panna, maionese)
• omogeneità (non mischiare le consistenze tipo pastina in brodo, in quanto il soggetto farà fatica a gestire una sostanza liquida e una solida.
• grado di coesione ( alimento che non si sbriciola in bocca ma che rimane compatto, cremoso come ad esempio stracchino e purè.)
• volume del bolo ( come già detto, non riempiamo la bocca ma piccoli bocconi a metà della lingua; per che ha scarsa percezione del cibo introdotto, fare pressione con il cucchiaio sulla lingua)
• temperatura (che siano cibi o ben freddi o caldi.)
• colore (rendiamo il più invitante possibile la pietanza.)
• sapore ( cambio di consistenza ma cerchiamo di non alterare il gusto.)

L’impiego di agenti addensanti

Fate attenzione quando aggiungete l’addensante ai liquidi; alcuni prodotti hanno un effetto addensante rapidissimo per cui versatene un po’ per volta, altri hanno un effetto più graduale per cui attenti se poco dopo vi risulterà troppo compatto. Quando unite liquido e addensante usate un recipiente con tappo per poterlo agitare ( e non girare) eviterà grumi. La maggior parte dei Disfagici rischiano la DISIDRATAZIONE; segnate la quantità di liquidi assunti nella giornata ( 30 ml per kg di peso corporeo.)

Alimenti Consigliati

• Acqua gel o bevanda con l’aggiunta di addensante
• Omogenizzati di verdura\legumi\carne
• Budini, creme, gelati
• Pietanze elaborate prima al mixer o frullati.
• Cibi con unica temperatura caldi o freddi; un impulso neutro come a temperatura ambiente viene mal gestito.
• Formaggi teneri
• Purea di verdure\ patate

Alimenti Sconsigliati

• Liquidi: acqua, latte, brodo, succo di frutta, tè. caffè, tisane
• Bucce dei legumi ( dei piselli, fagioli, ceci, lenticchie)
• Torte secche (si sbriciolano in tanti pezzettini difficili da gestire.)
• Riso
• Cibi con parte liquida e parte solida (minestre in brodo, macedonia, yogurt con pezzi di frutta)
• Cibi con diversa temperatura Caldo\freddo ( gelato con macedonia)
• Formaggi che si appiccicano al palato
• Verdure a fibra lunga (finocchio, carciofo, fagiolini con il filo, insalata): nel bolo somministrato è fondamentale l’assenza di residui, bucce, e briciole che possono resistere alla macinatura o all’omogeneizzazione. Questi residui possono permanere senza che siano percepiti all’interno del cavo orale, nell’epiglottide o nei seni piriformi e penetrare nelle vie respiratorie nel successivo atto deglutitorio.

Dott.ssa Logopedista Claudia Antognozzi